Eugênio Horácio Grevet,1 Gregory David Zeni,2 Cristian Patrick Zeni3
TDAH
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es una condición de inicio en la infancia, cuya prevalencia en la edad escolar es de un 5% al 10% en muestras procedentes de diversos países. Es uno de los trastornos mentales más comunes en niños y adolescentes y ocurre de tres a cuatro veces en varones que en mujeres, en muestras clínicas. En los adultos, no hay diferencia en la prevalencia entre los sexos. Es un trastorno crónico, caracterizado por síntomas de desatención, hiperactividad e impulsividad que causan perjuicio funcional.
La desatención se traduce en distractibilidad, soñar despierto, dificultades para organizar y terminar las actividades, cometer errores por descuido, no prestar atención a los detalles, evitar la participación en tareas que requieren esfuerzo mental continuado. La hiperactividad se manifiesta en inquietud motora y hablar en exceso, en la dificultad para permanecer sentado o parado, o en efectuar actividades calmadamente. La impulsividad se observa en la dificultad para esperar, en la interrupción de las conversaciones de otros.
Debido a la heterogeneidad de los cuadros del TDAH, se le clasifica en subtipos: predominantemente desatento, hiperactivo/impulsivo y combinado. Este último es el subtipo más común en la muestras clínicas. En las muestras tomadas de la comunidad, el subtipo desatento es el más prevalente.
Las causas precisas del TDAH no son conocidas hasta el momento, a pesar del amplio material de investigación disponible. Los modelos actuales indican una etiología multifactorial. Las influencias hereditarias y ambientales han sido aceptadas en la literatura. La heredabilidad del TDAH se estima en 0.80, lo que muestra que los genes tienen una función importante en la etiología de la enfermedad. La hipótesis actual es que diversos genes de poco efecto confieren una vulnerabilidad biológica al individuo. Esa vulnerabilidad, asociada a factores de estrés ambientales, contribuye al establecimiento de la enfermedad. Entre los factores de estrés ambientales investigados hasta el momento están: consumo de tabaco y alcohol materno durante la gestación, bajo peso al nacer, prematuridad, complicaciones de la gestación o del parto, entre otros.
La farmacoterapia es parte fundamental del tratamiento del TDAH. Los estudios han demostrado que los tratamientos medicamentosos aislados o combinados con la terapia conductual son más efectivos que los tratamientos psicosociales aislados. Hay más de 160 estudios que han demostrado la efectividad de los estimulantes, que vienen siendo usados desde hace más de 50 años. El único estimulante disponible en el Brasil es el metilfenidato. El metilfenidato es el estimulante más usado en el tratamiento del TDAH y los estudios evidencian una disminución estadística y clínicamente significativa de los síntomas del TDAH, así como una mejoría del funcionamiento en varias otras áreas.
Una de las áreas más afectadas por los síntomas del TDAH y que se traduce en perjuicio funcional son las funciones ejecutivas, que serán detalladas y explicadas más adelante. Los daños causados generan importantes costos sociales, desgaste en las relaciones familiares, así como efectos negativos en la autoestima de los afectados, que pueden ser un factor de riesgo para muchos otros problemas de salud mental como abuso o dependencia de drogas
Los estudios existentes sobre la evolución del TDAH en la adolescencia y en la vida adulta muestran que los síntomas persisten por lo menos en el 70% de los afectados en la adolescencia y en el 50% de los pacientes en la edad adulta. Esto será analizado en las próximas páginas sobre las alteraciones del funcionamiento neuropsicológico que se encontraron en los niños, adolescentes y adultos.
TDAH y Funciones Ejecutivas
Como se mencionó anteriormente, el TDAH está asociado a déficits neuropsicológicos que interfieren en el funcionamiento académico, social y profesional de los individuos. Estas alteraciones estarían ligadas, especialmente, a las disfunciones ejecutivas. Aunque hay diversas definiciones de funciones ejecutivas, la mayoría de los investigadores coinciden en que estas comprenden la capacidad de inhibición, flexibilidad cognitiva, planeamiento, organización, uso de la memoria de trabajo, solución de problemas y mantenimiento del foco en los objetivos futuros. Existen otros modelos que proponen problemas conductuales y cognitivos asociados al TDAH, que comprenden disfunciones en la espera, inhibibición y recompensa, y déficits en el lenguaje.
Aunque las alteraciones de la función ejecutiva están comprometidas en el TDAH, es importante resaltar que ellas no son específicias para este trastorno, siendo también comunes a otros trastornos neuropsiquátricos. Los estudios que comparan las alteraciones neuropsicológicas de diversos trastornos psiquiátricos son escasos y no son concluyentes.
Los hallazgos de los estudios de neuroimágenes sugieren que áreas cerebrales específicas estarían involucradas en ciertas funciones ejecutivas, fortaleciendo la comprensión de los déficits encontrados en los pacientes con TDA. Estos son:
Hallazgos neurobiológicos en el TDA
Existen tres vías de la atención que están mejor definidas.
• La vía del control ejecutivo parece estar relacionado a la dopamina y tiene su locus neuroanatómico en el gyrus del cíngulo anterior.
• El mecanismo de orientación parece estar relacionado con la acetilcolina y tiene su locus neuroanatómico ligado a los lóbulos parietales posteriores.
• El mecanismo de alerta parece estar relacionado a la norepinefrina y tiene su locus neuroanatómico ligado al lóbulo frontal derecho.
Los estudios de neuroimágenes han dado apoyo a la hipótes de la participación de estas áreas. Las evidencias más consistentes de alteraciones de estructuras cerebrales en niños con TDAH que se han encontrado han sido volúmenes menores en el neocortex prefrontal dorsolateral y en las regiones que se proyectan a la corteza prefrontal, como el núcleo caudado, el pallidum, el cíngulo anterior y el cerebelo. Estudios efectuados en adultos también encontraron anormalidades de la corteza prefrontal.
Las vías que modulan la atención están organizadas como un asa córtico-estriada, además de comprender múltiples conexiones cerebrales (a través de los efectos de los neurotransmisores del núcleo caudado del striatum, que tienen influencia sobre las actividades del lóbulo frontal). Corroborando esta posibilidad, las lesiones en el lóbulo frontal en animales y humanos frecuentemente se asocian a impulsividad, hiperactividad y distractibilidad.
Los resultados del tratamiento, que se dan principalmente por su ación sobre las vías dopaminérgicas, sugieren que estas áreas y vías estarían involucradas en el TDAH. Los modelos animales también corroboran estos hallazgos.
TDAH y Disfunciones Ejecutivas
A medida que el TDAH está siendo cada vez más identificado como un trastorno del desarrollo de las vías que se proyectan a la corteza prefrontal, los estudios neuropsicológicos se han enfocado en demostrar disfunciones en esta área y en sus conexiones.
Existen pocos estudios en niños preescolares con TDAH. Estos demuestran que cuando se les compara con niños sin este trastorno, los niños preescolares con TDAH presentan más déficits inhibitorios, son más reacios a esperar; tienen peor rendimiento en las tareas de vigilancia visual o auditiva, control motor, memoria de trabajo y persistencia hacia un objetivo y en las tareas de capacidades preacadémicas, que incluyen pruebas de memoria, raciocinio y desarrollo conceptual.
Existen muchos estudios que evalúan niños con TDAH de 6 a 12 años de edad. Aunque no todos los estudios muestran resultados positivos, considerándolos en conjunto muestran que los niños con TDAH como grupo presentan un desempeño relativamente peor en tareas de vigilancia, aprendizaje verbal, memoria de trabajo, y en funciones ejecutivas como flexibilidad cognitiva, planeamiento y organización, resolución de problemas complejos e inhibición de respuesta.
Estudios de niños y de controles mostraron que ambos grupos presentan mejora en el desempeño durante la adolescencia, mientras que la diferencia entre los grupos permanece significativa. Esto unido a la presencia de anormalidades cerebrales relativamente estabilizadas en niños de 4 a 18 años apoyan la idea de que estás alteraciones estarán presentes en adultos con TDAH.
Las pruebas que más diferenciaron a los adultos con TDAH de los controles fueron: CPT, Stroop, Trilhas, Fluencia Verbal y WAIS. Un metanálisis del rendimiento neuropsicológico de pacientes adultos con TDAH incluyó 24 estudios y categorizó 50 pruebas estandarizadas en 10 dominios con el objetivo de describir las cualidades y la extensión de los déficits cognitivos de los pacientes con TDAH. En ocho de los diez dominios evaluados, los pacientes con TDAH presentaron déficits en el desempeño neuropsicológico cuando se les comparó con los controles. Las deficiencias más marcadas fueron encontradas en la memoria verbal, focalización de la atención, mantenimiento de la atención y en la resolución de problemas abstractos que requieren memoria de trabajo.
Las disfunciones cognitivas, específicamente, también han sido asociadas al TDAH tanto en niños como en adultos. Una amplia revisión de estudios sobre el CI en pacientes con TDAH a diferentes edades, muestra que el CI total estimado es generalmente más bajo en pacientes con TDAH que en los controles, tanto en niños como en adultos.
Puede haber diferencias entre subtipos de TDAH en funcionamiento neuropsicológico. Inicialmente se suponía que solamente los subtipos combinado e hiperactivo presentaban déficits en el funcionamiento ejecutivo. Los resultados son controvertidos porque hay estudios que demuestran que no se encuentran diferencias entre los grupos, mientras que hay otros, en niños y adolescentes, que demuestran peor desempeño neuropsicológico en los subtipos combinado y desatento, cuando se les compara con los controles.
Los adolescentes con TDAH combinado presentaron mayores déficits en la medición de función ejecutiva (Wisconsin Card-Sorting Test) mientras que los desatentos mostraron deficiencia en la medición de la atención selectiva (Test de Strop). Sobre la base del patrón general de los resultados, los autores sugirieron que el tipo combinado presentó un compromiso cognitivo más amplio que los subtipos desatento e hiperactivo.
En adultos, Gansler y otros encontraron que los individuos del subtipo hiperactivo presentaron déficits en el funcionamiento ejecutivo (Wisconsin Card-Sorting Test) mientras que los desatentos mostraron deficiencia en la memoria de trabajo (Auditory Consonant Trigrams). En cuanto al CI estimado, no se encontraron diferencias significativas entre los subgrupos.
Los resultados obtenidos parecen indicar que no hay diferencia en el funcionamiento neuropsicológico entre niños y adultos con TDAH. En general, presentan patrones semejantes al mostrar peor desempeño en funciones ejecutivas y cognitivas.
TDAH y Deterioro Cognitivo
Algunas enfermedades neurodegenerativas que impliquen alteración en la función neuropsicológica podrían estar relacionadas con el TDAH.
Así como el TDAH, podemos decir que de una manera general, la demencia es un síndrome que se caracteriza por múltiples déficits cognitivos. Hay compromiso de la memoria y por lo menos una de las siguientes perturbaciones: afasia, apraxia, agnosia o una perturbación del funcionamiento ejecutivo.
Estas alteraciones neuropsicológicas y neurobiológicas nos hacen pensar que pueda existir algún tipo de relación entre los trastornos. Sin embargo, no está clara la asociación y la relación entre el cuadro del TDAH, iniciado en la infancia, y el cuadro demencial, de inicio típicamente en la vida adulta. Para evaluar si existían estudios científicos que abordaran los dos cuadros, se realizó una búsqueda en Medline y PsycINFO de estudios en lengua inglesa, portuguesa y española. Considerando los artículos publicados en los últimos veinte años se observa que ninguno de los artículos publicados aborda directamente el tema.
Debido a la escasez de estudios, hasta el momento se puede llegar a pocas conclusiones. Probablemente, existen pocos estudios sobre el tema porque difícilmente hay seguimiento de las cohortes de niños y adolescentes con TDAH hasta después de los 40 años, así como el hecho de que los estudios de pacientes con demencia presentan muchas dificultades para determinar características premórbidas precoces como el funcionamiento en la infancia (sea por la ausencia de informantes o por la inconfiabilidad de los recuerdos en tales estudios retrospectivos).
TDAH y Esclerosis Lateral Amiotrófica
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad degenerativa progresiva caracterizada por pérdida de la neurona motora, diagnosticada más comúnmente alrededor de los 60 años de edad.
La presencia de actividad física y psicológica aumentada y gran disfunción no progresiva de la corteza prefrontal con dificultad en el control ejecutivo y disminución de la atención sugieren que puede haber alguna asociación entre ELA y TDAH.
En los individuos sanos la dopamina inhibe la presencia de glutamato en la corteza cerebral. Los pacientes con ELA presentan defectos en el sistema dopaminérgico. En estos individuos, la exposición a la dopamina reducida en algunas áreas corticales lleva a un aumento en los niveles glutamérgicos. Existen evidencias que muestran que tanto los pacientes con TDAH como los pacientes con ELA presentan hipofunción dopaminérgica e hiperactividad glutamérgica.
La disminución de la inhibición cortical contribuye al mecanismo patogénico de la ELA, siendo que estos pacientes presentan disfunción frontal y características similares al TDAH como desatención, déficits de memoria y en la fluencia verbal y no verbal. Los pacientes con ELA también presentan alteraciones en la interacción social y empatía, que también pueden estar asociadas a una disfunción frontal. Un defecto en la atención de estos pacientes fue confirmado a través de estímulos auditivos en el EEG.
Debido a estas semejanzas, podemos suponer que muchos pacientes con ELA podrían haber presentado TDAH durante toda su vida, sin ser diagnosticados, puesto que la estandarización de los criterios diagnósticos del TDAH se hizo apenas en las últimas décadas, con posterioridad de la infancia de estos pacientes.
Conclusiones
Los resultados encontrados parecen apuntar a que no hay diferencia en el funcionamiento neuropsicológico entre niños y adultos con TDAH. En general, presentan patrones semejantes, presentando peor rendimiento en las pruebas que evalúan las funciones ejecutivas y cognitivas.
Tampoco existen diferencias en los hallazgos en los estudios de neuroimágenes, ya que en ambos hay compromiso preponderante de la corteza prefrontal asociado a hipofunción dopaminérgica.
La gran mayoría de los estudios que comparan las diferencias entre los diversos grupos etarios en el TDAH y sus implicancias neuropsicológicas, son transversales. Una mejor comprensión de este proceso podría ser dilucidada si existieran estudios longitudinales.
Prácticamente no existen estudios que asocien el TDAH a enfermedades neurodegenerativas, con los síndromes demenciales y la Esclerosis Lateral Amiotrófica. La predisposición del TDAH a estas patologías debería ser investigada, puesto que presentan alteraciones neurobiológicas y neuropsicológicas en común.
Se necesitan nuevos estudios, principalmente con enfoque a los aspectos neuropsicológicos y neurobiológicos de ambas condiciones, para que las relaciones entre estos prevalentes e incapacitantes transtornos sea mejor comprendida, y finalmente tratada.
BIBLIOGRAFÍA
Biederman J. Attention-deficit/hyperactivity disorder: a selective overview. Biol Psychiatry 2005;57:1215-20.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases, fourth edition (DSM-IV). Washington, DC: APA; 1994.
Rohde LA, Biederman J, Busnello ED, Zimmermann H, Schmitz M, Martins S et al. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: A study of prevalence, comorbid conditions and impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:716-22.
Barkley RA. Major life activity and health outcomes associated with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2002;63:10-5.
Biederman J, Faraone S. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet 2005;366:237-48.
Rohde LA, Ketzer C.Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. In: Fichtner N, editor. Transtornos mentais na infância e adolescência. Porto Alegre: Editora Artes Médicas; 1997. p106-19.
Seidman LJ. Neuropsychological functioning in people with ADHD across the lifespan. Clin Psychol Rev 2006 Aug;26(4):466-85.
Grevet EH, Bau CH, Salgado CA, Ficher A, Kalil K, Victor MM, Garcia C, Sousa NO, Belmonte-de-Abreu P (in press). Lack of gender effects on subtype outcomes in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: support for the validity of subtypes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2006 Aug;256(5):311-9.
Kalil K. Desempenho cognitivo e heterogeneidade no transtorno de déficit de atenção/hiperatividade em adultos. Dissertacao de Mestrado Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006.
Zeni CP Associação entre resposta clínica e eventos adversos ao metilfenidato e genes dopaminérgicos e serotoninérgicos em crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. Dissertacao de Mestrado Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2006.
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1. Médico Psiquiatra. Magister en Ciencias Biológicas por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doctor en Ciencias Médicas. Psiquiatra por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Post-doctorado en el Programa de Posgrado en Genética y Biología Molecular de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
2. Académico de la Facultad de Medicina por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
3. Médico Psiquiatra. Psiquiatra de Niños y Adolescentes. Magister en Psiquiatría por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doctorado en Psiquiatría por la Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Artículo aparecido en el boletín electrónico nº 20 del APDA, del 30 de septiembre del 2008.
El Dr. Armando Filomeno agradece al Dr. Grevet por este interesante artículo que se encargó de traducir al castellano, y que puede leerse en su versión original en portugués en el siguiente enlace