Asociación Peruana de Déficit de Atención
22 de diciembre de 2006
Editorial
Coaching para niños y adolescentes con TDAH: Jodi Sleeper-Triplett, MCC (EE.UU.)
Testimonio: Dos reflexiones
Documento de consenso sobre el TDAH: Dra. Norma Echavarría (Argentina)
Anuncios y enlaces: folleto sobre estrategias, reunión del CHADD en Chicago, distinción al Dr. José J. Bauermeister, libro del Dr. Armando Filomeno.
Editorial
Estamos especialmente contentos con la labor realizada este año y por ello deseamos agradecerles a todos ustedes, pues sin su apoyo no podríamos haber concretado muchos logros: los talleres para padres, las charlas y talleres en los colegios, y el folleto de estrategias que nació del entusiasmo y compromiso de un grupo de mamás.
En este último boletín del 2006 Jodi Sleeper-Triplett, coach de TDAH de los EE.UU., comparte su experiencia y sus conocimientos en un artículo muy claro sobre el coaching con niños y adolescentes; y Norma Echavarria, psiquiatra argentina, nos informa sobre la importante labor de difusión que ha emprendido sobre la evidencia de los fundamentos científicos del TDAH. El testimonio de este boletín consta de dos reflexiones.
Les deseamos felices fiestas y muchos éxitos en el 2007!!!
Beatriz Duda
Presidenta APDA
El coaching para niños y adolescentes con TDAH.
¡Da resultados!
Jodi Sleeper-Triplett MCC
A muchos niños y adolescentes con TDAH, el coaching los ayuda a aprender técnicas para concentrarse mejor, mantenerse en sus tareas y mejorar el manejo del tiempo y las habilidades de organización. Estas habilidades son los bloques para construir el éxito en el futuro. Al iniciar el proceso de coaching con los niños en la escuela, podremos mantenerlos motivados y ayudarlos a adquirir confianza en sí mismos y autoconciencia, durante los años formativos.
El coaching puede ser exitoso en los niños que tienen la capacidad cognitiva de entender los conceptos de recompensas y consecuencias. El nivel de comprensión varía según la edad y las características individuales de cada niño. Si el niño puede comprender que terminar una tarea, tal como cepillarse los dientes, dará lugar a un sticker o una ficha —una recompensa positiva— es posible instituir un programa de coaching. Muchas veces el coaching tiene más éxito cuando los padres, las familias o el personal de la escuela están involucrados activamente en el proceso. El coach y el niño, juntos, colaboran con el “equipo” para diseñar un programa de coaching apropiado. Este proceso requiere que el coach ayude al niño a explorar e identificar los motivadores, particularmente los motivadores externos que sean atractivos para el niño.
Estar listo para el proceso de coaching es muy importante para los resultados y para el éxito en los niños. La edad cronológica no es siempre el mejor indicador para los niños con TDAH. Ellos pueden madurar más lentamente que sus pares. Es importante estar seguro que el niño esté listo para trabajar independientemente con un “extraño”. Se recomienda que con los niños pequeños, entre los 5 a 8 años, el coaching se realice directamente con los padres. A su vez, los padres implementarán el plan de coaching y establecerán las estructuras en la casa y en la escuela. Escoja a un coach que haya tenido experiencias positivas trabajando con niños de la edad de su hijo. Cuando el niño es algo mayor, puede ser provechoso organizar sesiones de coaching con los padres y con el niño, por separado y en equipo.
Los adolescentes se sienten atraídos por el coaching una vez que entienden que un coach es una persona que los apoya y no los critica. La mayoría de los adolescentes está interesada en mejorar su nivel académico y habilidades sociales y en aprender nuevas estrategias de organización y de manejo del tiempo. El coaching puede ser muy beneficioso para los adolescentes. Sin embargo, requiere la participación de los padres también. Los adolescentes no salen a buscar a un coach, son los padres quienes solicitan generalmente el servicio. Por lo tanto, es importante hacer que se involucren desde el inicio. Como parte del acuerdo de coaching, el coach, el adolescente y los padres pueden convenir sobre los términos que serán efectivos para todos los involucrados. Crear y colocar en un lugar visible un contrato escrito de coaching, que incluya expectativas y recompensas claras, es provechoso tanto para los padres como para los adolescentes.
Una de las áreas más sensibles cuando se trabaja con adolescentes es la confianza. Puede convertirse en un problema si no se le trata en la reunión inicial. Debe quedar claramente establecido qué asuntos van a ser estrictamente confidenciales entre el cliente y el coach y qué información puede ser compartida con los padres. Una solución a este problema potencial es una reunión semanal o quincenal conjunta con los padres y el adolescente. Estas reuniones de actualización proporcionan a los padres temas para discutir con su hijo. Incluyen una revisión de las metas, que han sido previamente acordadas por los padres y el adolescente.
Sugerencias para un eficaz coaching conductual con niños pequeños:
– Determinar qué conducta se desea incrementar o mejorar.
– Para aumentar la frecuencia de la conducta, seleccionar un refuerzo que sea una recompensa y que le interese al niño, tales como:
– Atención y elogio (utilizar esto tan a menudo como sea posible).
– Tiempo libre adicional o tiempo de juego especial (este puede incluir TV y videojuegos).
– Fichas o stickers que se cambiarán por recompensas tangibles semanales.
– Tiempo especial uno-a-uno con la mamá o el papá.
– Recompensar las conductas de inmediato y continuamente.
– Si el niño no muestra la conducta buscada, recompensar aquellas que se acerquen bastante a dicha conducta.
– El uso del refuerzo positivo debe exceder SIEMPRE en número al uso de las consecuencias negativas. Use las consecuencias negativas solamente después de que el programa de refuerzo positivo haya tenido suficiente tiempo como para ser eficaz.
– Al niño se le debe decir siempre qué hacer para evitar las consecuencias negativas y dichas consecuencias deben ser explicadas con claridad.
– Las consecuencias negativas deben ser aplicadas de modo firme, sin mostrar emoción, sin discurseo o largas explicaciones.
– El ignorar el comportamiento inadecuado puede ser utilizado en vez de aplicar consecuencias negativas específicas, pero solo si la conducta puede ser pasada por alto sin que se produzca un incremento de ella y sin que cause daño o perturbación.
Sugerencias para determinar con efectividad las metas para los adolescentes:
– Redactar un contrato. Enumerar las metas que se desean aumentar o mejorar. Sentarse con el adolescente y elaborar esta lista juntos. Ser razonable y definir metas que sean alcanzables y claras.
– Incluir una lista de recompensas y de consecuencias. Ser claro sobre los límites y programar una reunión semanal o quincenal en la que se revisará el progreso. Estar seguro de ceñirse al plan para ayudar al adolescente a no alejarse del logro de las metas fijadas.
– Asegurarse de que todos los involucrados firmen el contrato: padres y adolescente. Colocarlo en un lugar visible.
– El uso del refuerzo positivo debe ser SIEMPRE más frecuente que el de las consecuencias negativas. Dar al programa de refuerzo positivo todo el tiempo necesario para que sea eficaz.
– Al adolescente se le debe decir siempre qué hacer para evitar las consecuencias negativas y estas deben ser explicadas claramente.
– Las consecuencias negativas deben ser aplicadas de modo firme, sin mostrar emoción, sin discurseo o largas explicaciones. Las reglas deben estar establecidas en el contrato.
– Para aumentar la frecuencia del éxito, seleccionar una recompensa o motivador que le interese al adolescente. Los ejemplos incluyen:
– Tiempo libre adicional – Tiempo en la computadora
– Tiempo con amigos – Reducción de las responsabilidades en la casa
– Salir a comer – Dinero para comprar un CD o video
– Dinero para gasolina – Dinero a cuenta de una compra mayor
– Recompensar el progreso con frecuencia. Las metas se alcanzan en pasos y etapas. Cada paso merece el reconocimiento positivo. Una actitud positiva es la llave del éxito; construye habilidades, confianza en sí mismo y autoestima.
– Si el adolescente no muestra estar esforzándose para lograr sus metas, revisar las metas. ¿Son muy “altas”, muy difíciles? ¿Sería de ayuda replantear las metas de diferente forma o el proporcionar una herramienta de motivación nueva? Trabajar conjuntamente, con calma.
El coaching es una herramienta beneficiosa para muchos niños y adolescentes. Es muy importante elegir a un coach que tenga experiencia en el trabajo con niños y adolescentes; que comprenda las complejidades del cerebro de quien tiene TDAH, que conozca los medicamentos y las condiciones coexistentes. Es esencial trabajar con un coach que sepa relacionarse con el niño o adolescente. Hay que asegurarse de que el cliente pequeño, especialmente el adolescente, se entreviste con el coach antes de iniciar el proceso de coaching. La conexión entre el coach y el cliente, de cualquier edad, es esencial para que el coaching sea un éxito.
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Jodi Sleeper-Triplett es coach certificada con más de veinte años de experiencia asistiendo a personas y organizaciones. Es miembro activo del CHADD, del ADDA y de la American Coaching Association. E-mail: Jstcoach@aol.com
Beatriz Duda, quien asistió a los cursos y talleres de Jodi Sleeper-Triplett en las Conferencias Internacionales del CHADD en Dallas (2005) y Chicago (2006), le agradece por este artículo.
Dos reflexiones sobre el TDAH
Reflexión de una profesional interesada en el tema del TDAH:
La experiencia de los padres es increíble, cada uno guarda anécdotas que provocan carcajadas, lágrimas y millones de sentimientos: algunos de ellos encontrados.
Este ensayo nace de observar muy de cerca la experiencia de un grupo de mamás que corrieron la maratón del TDAH. Cada una de ellas con una historia diferente, alguna con TDAH, incluso medicada.
Estas mamás tienen mucho en común, pero en especial comparten el que sus hijos tengan TDAH, esto las une como amigas, pero sobre todo las ayuda a ser mejores, las motiva a empezar cada día y a esforzarse al máximo para llegar a la meta: que sus hijos sean felices.
La historia de cada una permitiría escribir largos testimonios, no solo por los logros alcanzados con sus hijos y sus familias sino también por los recuerdos de niñez de algunas de ellas. Al escucharlas contar sus experiencias, queda muy claro que después de mucho andar cada una encontró sus muletas y creo sus estrategias, y que hoy en día están dispuestas a dar lo mejor de sí para que sus hijos no vivan las experiencias negativas que ellas pasaron algunos años atrás cuando sobre el TDAH se conocía poco. Cada una demuestra fuerza, ganas e intenciones por generar cambios, cambios que permitan a sus hijos no ser tildados de tontos, vagos o flojos, y los apoyen en demostrar sus habilidades y capacidades.
Se dice que las personas que quieren hacer cambios son rechazadas, probablemente este grupo de mamás sea poco comprendido y tenga que enfrentar no solo las dificultades que acompañan el tener un hijo con TDAH, sino también, las trabas que ponen los que no conocen del tema, ya sea por desinformación o por negligencia, en el caso de los profesionales. Pero a pesar de todo, es un hecho que los hijos de estas mamás van a alcanzar la meta, efectivamente sacarán el máximo provecho a la condición de tener TDAH y serán felices.
Si algo tienen muy claro estás mamás es que han aprendido a ayudar a sus hijos a gestarse un mejor futuro. Si algo queda claro después de escucharlas conversar es que las mamás involucradas pueden obtener logros increíbles. Esto nos deja con algunas interrogantes a meditar ¿estamos todos tan involucrados como este grupo de madres?, ¿qué más podemos hacer por estos chicos?, ¿los profesionales con los que trabajamos están realmente informados sobre el TDAH?, ¿estamos informándonos nosotros mismos cada día más sobre este tema?
Reflexión de una mamá:
No quiero que este testimonio sea como todos los demás, no quiero contar la historia de mi hijo porque no creo que eso sirva más de lo que algunas pautas de madre podrían ayudarles. He pasado por esto y no estoy de salida aún pero creo que he recorrido el camino más que muchas mamás y he pasado por momentos de confusión, dolor y ansiedad tanto como muchas también. Pero hay algo más que logré mediante las terapias a las que asisití y a tantos profesionales que visité y una de ellas y la más importante es saber a ciencia cierta que hay luz al final del camino, que llegará un momento que puedan decir “meta cumplida”. No es tarea fácil y requiere muchísimo esfuerzo pero creo que el amor nos alcanza. Quiero contarles mi experiencia de reunirme con otras madres de niños con TDAH. Me encontré con la ansiedad hecha mujer en cada una de las mamis que conocí y me vi en un espejo. Fue muy duro y muy frustante, y yo sin poder ayudar. Por eso decidí escribir esto para ustedes.
Buscar ayuda es el primer paso, pero no para sus hijos, búsquenla para ustedes. Si creen que lo tienen claro (que nunca es cierto) busquen un profesor de yoga o un personal trainer porque lo van a necesitar para desahogar la energía acumulada. En segundo lugar, es importante contar con los profesionales competentes (esto implica indagar mucho sobre el profesional y los comentarios de otras mamis sirven de mucho, busquen mamis que hayan logrado resultados). Una vez que hayan logrado esto ya tienen el 50 % del camino recorrido. Ahora falta el trabajo en sí. Es importante hacer un proyecto, un plan de trabajo: qué quiero lograr con mi hijo en esta etapa (todos queremos hijos en la NASA pero seamos realistas), en segundo lugar, cómo lograrlo en corto tiempo (metas a largo plazo no funcionan) y por ello es necesario hacer ajustes importantes en casa, y esto implica cambios de conducta con sus respectivos premios y castigos, asignación de tareas y responsabildiades, horarios muy estrictos y rutina (parece aburrido pero funciona) y diálogo contante con sus hijos sobre cambios en el plan de trabajo. Es importante que en todo equipo de trabajo exista un líder, un jefe de grupo, y por eso el más capacitado/informado/el que tiene más tiempo debe asumir esta responsabildiad y los demás deben asumir sus roles también. Todos deben engranar para que la máquina funcione y cada uno de los componentes aporte algo importante.
Ayuden a sus esposos/maridos/amantes a entenderlas y apoyarlas. Los cambios a los que me refiero no implican otra cosa más que ajustes y condiciones pactadas entre los padres y los hijos debido a los buenos rendimientos. Recuerden que todo cambio puede ser duro al principio pero el éxito lo grarantiza la continuidad. No verán resultados si no se mantienen firmes en lo que desean lograr. Es importante que estos cambios sean por etapas y una vez logrados busquen otro reto que lograr junto con sus hijos. La organización en estos chicos es fundamental, si esto es el reto ayúdenlos a lograrlo, existen mucho material que está disponible para ayudarlas a hacerlo y esto les ayudará a convertirse en mujeres organizadas también. El diálogo con sus hijos es fundamental porque para hacer cambios y ajustes ambas partes deben negociar también. Hablen más con sus hijos, tomen un helado o simplemente caminen y hablen con ellos… pero si necesitan desfogar su estrés busquen a su personal trainer o su entrandor de yoga y háganlo con él.
Despues de seis años trabajando con mi hijo en equipo hemos logrado cosas que nunca me imaginé lograríamos juntos. Parece un cliché pero es cierto, he aprendido mucho como mamá y he crecido mucho como persona gracias a él. Tenemos un codigo de vida: EERC que quiero compratir con ustedes y significa “Estudioso, Educado, Responsable y Caballero”. La valla nunca debe ser baja.
El otro día escuché una palabras de Churchill que decían “el éxito no es más que la continua sucesión de fracasos y fracasos sin perder el entusiasmo”. Todo se puede porque el amor nos alcanza…
Documento de consenso sobre el TDAH
Dra. Norma Echavarría
EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
El TDAH, conocido por las siglas en inglés ADHD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, es un trastorno del neurodesarrollo, de evolución crónica, cuya tasa de prevalencia, es decir el número de casos presentes en la población infantil se halla entre un 4 y 7%. Se presenta en ambos sexos, siendo más frecuente en la infancia la detección de sujetos de sexo masculino, igualándose prácticamente las proporciones entre sexos en la vida adulta. Dado que este trastorno tiene diferentes formas de manifestación clínica es de importancia el conocimiento del cuadro para una temprana detección y tratamiento, disminuyendo así el impacto deletéreo que sufren los individuos que lo presentan y sus familias con ellos.
El Secretario de Salud de los Estados Unidos, la American Medical Association (AMA), la American Psychiatric Association, la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), la American Psychological Association, y la American Academy of Pediatrics (AAP), entre otros, reconocen al ADHD como un trastorno válido.
El TDAH es un trastorno neurobiológico, de origen multifactorial, donde la heredabilidad, es decir la transmisión de la vulnerabilidad genética de presentarlo, es de 0.8, y es de carácter poligénico. Existen diferentes impactos ambientales descritos como factores que podrían incrementar la presencia del cuadro, como tabaquismo materno, bajo peso al nacer, traumatismos de cráneo y algunos tóxicos ambientales. Es el trastorno de Salud Mental con mayor heredabilidad, pero lamentablemente foco constante de polémica en diferentes medios.
El TDAH es un trastorno que ha sido descrito por primera vez en la literatura médica en 1902, lo que deja claro que no es una construcción de la nomenclatura moderna ni del mercado de consumo. Ha sufrido a lo largo del tiempo diferentes denominaciones, que siguieron el curso de los enfoques de abordaje del síndrome.
Incluimos textualmente un párrafo del Consenso Internacional del 2002:
«[…] Se han utilizado varios enfoques para establecer si un trastorno reúne los requisitos para ser considerado un trastorno médico o psiquiátrico válido. Un enfoque muy útil estipula que debe haber evidencia establecida científicamente que pruebe que aquellos que padecen el trastorno presentan una deficiencia o insuficiencia grave en un mecanismo físico o psicológico universal a los seres humanos. Es decir, se esperaría que todos los seres humanos, independientemente de los factores culturales, hubieran desarrollado dicha capacidad mental.
Y debe existir evidencia científica igualmente incontrovertible de que esta deficiencia grave da lugar a un daño para el individuo. El daño se establece a través de la evidencia de mayor mortalidad, morbilidad o deterioro de las principales actividades vitales requeridas en la etapa de desarrollo de la vida de un individuo. Las principales actividades de la vida son aquellos dominios del desempeño tales como la educación, las relaciones sociales, el funcionamiento familiar, la independencia y autonomía, y el desempeño laboral (ocupacional) que se espera puedan realizar todos los seres humanos en dicha etapa de desarrollo.
La evidencia actual indica que las deficiencias en la inhibición conductual y la atención sostenida son esenciales a este trastorno —hechos demostrados a través de cientos de estudios científicos.
Y no hay duda de que el ADHD da lugar a deterioros en las principales actividades de la vida, incluyendo las relaciones sociales, la educación, el funcionamiento familiar, el funcionamiento laboral, la autonomía y la observación de reglas, normas y leyes sociales. La evidencia también indica que las personas con ADHD son más propensas a las lesiones físicas e intoxicaciones accidentales. Estas son las razones por las cuales ninguna organización profesional médica, psicológica o científica duda de la existencia de ADHD como un trastorno legítimo […]».
A partir de la década del 90, se profundizaron las investigaciones enfocando los recursos que brindaron las neuroimágenes y los estudios del genoma humano. La posibilidad de evidenciar alteraciones en el volumen de estructuras cerebrales a partir de estudios como la RNM, Resonancia Nuclear Magnética, permitieron detectar una disminución del volumen de estructuras del hemisferio cerebral derecho, específicamente en el lóbulo frontal (corteza lateral prefrontal), con pérdida de la asimetría normal, y también un menor volumen de estructuras subcorticales, como el cuerpo estriado, y regiones del cerebelo. Así posibilitaron sostener la hipótesis de una alteración del neurodesarrollo.
La observación en estudios de complejidad como la TEP Tomografía de Emisión de positrón único, permitió observar una disminución en el metabolismo de las zonas mencionadas, que determina una disminución en la funciones esperables ante la demanda ejecutiva. La consecuencia de esta alteración en el desarrollo esperable de un sector del cerebro, y estructuras subcorticales, determina diferentes manifestaciones en términos cognitivos, conductuales y de control emocional. Estas pueden manifestarse en un espectro sintomatológico que abarquen hiperactividad, impulsividad o déficit atencional.
La disfunción central al trastorno estaría centrada en el mecanismo encargado de la inhibición conductual, centrándose la explicación en una disfunción de las Funciones Ejecutivas cerebrales. Tales manifestaciones, que pueden ser enumeradas como criterios de diagnóstico por el Manual DSM IV-TR, no son tan solo un número de características, presentes en un sujeto, son conductas que implican una disfunción que genera un enorme impacto en la vida de quien presenta el trastorno.
La sintomatología, al ser manifestaciones surgidas frente a las demandas crecientes, y variables tendrá modificaciones a lo largo del tiempo, pudiendo en algunos casos incrementar y en otros disminuir según los recursos disponibles al sujeto y el soporte del entorno.
Por otra parte, los síntomas de hiperactividad cuando presentes en la infancia, disminuirán con el inicio de la adolescencia, manteniéndose sin embargo los síntomas de desatención pero con menor posibilidad de detección diagnóstica. Las manifestaciones podrán presentarse entonces con una vasta heterogeneidad, no solo en el tipo de síntomas sino en la variabilidad situacional, lo cual implica mayor dificultad en su detección. El trastorno mantiene sus manifestaciones en un 70% de los casos hacia la vida adulta, siendo muchas veces diagnosticado en forma tardía.
La edad de 7 años, que se plantea como requerimiento para su diagnóstico en el DSM IV-TR es un factor importante de limitación, dado que muchos sujetos no detectaron el problema hasta iniciada la adolescencia, no porque no estuviera presente, sino porque las demandas eran manejables o por una asistencia permanente de los padres que reemplazaban el déficit. En la actualidad se ha propuesto para discusión, desde la evidencia que permite la observación clínica, hacer más extenso el límite de esta edad, a los 14 años.
Por otro lado es de amplio conocimiento que el TDAH tiene una mayor frecuencia de presentación en comorbilidad con otros desórdenes. Estos trastornos se manifiestan a su vez por síntomas que muchas veces se superponen a los del TDAH. Cuando un trastorno psiquiátrico se presenta conjuntamente con otro utilizamos el término comorbilidad. La presencia conjunta de trastornos de ansiedad, de trastornos de ánimo, de trastornos del aprendizaje, trastornos de conducta, trastorno oposicionista desafiante, tics, trastornos del sueño, trastornos de los impulsos, abuso de sustancias y adicciones, hacen no solo más complicado el proceso diagnóstico sino que nos da una pauta acerca de la importancia de la intervención temprana.
La trascendencia de la correcta inclusión de este problema del desarrollo, está centrada en las múltiples implicancias que se plantean a partir de la presencia del mismo sin tratamiento. No existen dudas acerca de los daños que implica la presencia del problema, para el sujeto y su familia. Fracaso escolar, estrés familiar, rechazo de pares, baja autoestima, mayor comorbilidad con desórdenes del ánimo y trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, adicciones, trastornos del impulso, trastornos de conducta, gastos inadecuados, mal manejo del dinero, bajos ingresos, desempleo, mayor número de despidos, sexualidad de inicio más temprano, embarazo en adolescentes, riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual, mayor riesgo de accidentes automovilísticos, mayor número de multas de tránsito, tabaquismo de inicio temprano, descuido de la salud general, múltiples carreras iniciadas y abandonadas, insatisfacción crónica con tendencia a la búsqueda de satisfacción inmediata, que lleva a muchos de estos sujetos a estar en búsqueda de riesgo constante, para sentirse alerta.
En la actualidad, la ausencia en los hogares por muchas horas de las madres, que salen a trabajar, hace que la ayuda que frecuentemente establecían prestándoles a los niños sus “funciones ejecutivas”, no esté tan disponible en la vida moderna como años atrás lo estaba. Por otra parte, la tecnología ha generado a través de sus avances dispositivos y herramientas que para un niño, adolescente o adulto con TDAH se convierten en trampas de dispersión, cuando están muchas horas fuera del cuidado de sus madres o expuestos a ellos. Programación en la televisión las 24 horas, Internet de alta velocidad, chat, computadoras, teléfonos celulares, MP3, Ipods, dvd, juegos electrónicos, entre muchas cosas que colaboran en incrementar las dificultades del sujeto con TDAH, pero no son nunca los responsables de la presencia del mismo.
La situación de estrés del entorno, la mayor presión en lo laboral, la baja oferta de trabajo, la mayor demanda de recursos para ingresar al mercado, estudios de postgrado, idiomas, cibernética, la necesidad de estar atento a múltiples situaciones se transforman en los disparadores de los síntomas del TDAH con mayor facilidad que en épocas pasadas.
El TDAH es actualmente reconocido como un desorden universal, con una aceptación creciente no solo de su existencia real, sino de su estado de condición discapacitante crónica. Mas allá de que aún no ha podido determinarse con certeza la etiología del mismo, cada vez hay mayor evidencia que reafirma la dirección de las investigaciones. De hecho, dentro de la Salud Mental son múltiples los trastornos descriptos que no generan controversia alguna, y que aun no pueden referir a una etiología o causa determinada. Nadie duda, por ejemplo, de la existencia de la Depresión Mayor o del Trastorno Bipolar o de los Trastornos de Ansiedad o de la Esquizofrenia. Sin embargo, sí sucede con el TDAH.
El TDAH, no surge por malos padres, ni malos docentes, ni exceso de televisión o de una sociedad consumista que en un intento de facilitación utiliza una medicación para poner límites a problemas de comportamiento en niños en crecimiento, o de parte de padres que están ausentes de compromiso. Este es un problema serio, de evolución crónica, que gracias al resultado de múltiples investigaciones, ha generado nuevos enfoques de diagnóstico y tratamiento. La controversia no es admisible, hablamos del trastorno más estudiado de la infancia, que tiene en la actualidad como foco de estudio a la población adulta, lo que implicará incluir este sector poblacional dentro del espectro de estudio.
Los últimos avances concernientes a su naturaleza, sus causas y el curso de su desarrollo prometen enormes progresos no solo en el conocimiento de este trastorno, sino en el conocimiento del desarrollo de la autorregulación en una forma más abarcativa, con su base genética, neurológica y epigenética.
Por último, es de trascendental importancia aclarar cómo surgen los factores objetos de mayor controversia: “el diagnóstico y el tratamiento”. En primer lugar, para una evaluación en Salud Mental, un sujeto hace referencia de síntomas que son muchas veces solo percibidos en forma subjetiva, para los cuales no existe ningún elemento de corroboración más allá de la capacidad de evaluación del profesional a cargo de realizarla. O bien puede hacer referencia a síntomas o características que pueden ser observables, o la referencia es realizada por alguien cercano cuando el sujeto no tiene conciencia de las mismas, o por su edad carece de la comprensión del problema que implican.
Teniendo en cuenta la trascendencia de la detección precoz de este deletéreo problema, es que se utilizan algunas escalas para que tanto maestros como padres completen, en búsqueda de manifestaciones compatibles con el diagnóstico, solo ese primer dato aporta un acercamiento para que pueda derivarse al profesional competente. Pero no realizan el diagnóstico los maestros, ni los padres.
Es de por sí un diagnóstico tremendamente complejo, como para aceptar que se considere el mismo desde una visión reduccionista, imaginando así un proceso de suma de puntaje de escalas realizadas por el docente de turno, o el pediatra que solo observa al niño 15’ en su consultorio, una vez cada tanto. Para la Salud Mental, nada más complejo que el área diagnóstica, donde es necesario contar con una amplia experiencia clínica, ya que no se conoce hasta la fecha ningún estudio complementario que sea específico para detectar el TDAH. De hecho la mayoría de los casos se presentan asociados a otro trastorno, que como comorbilidad suele encubrir o complicar la evaluación.
En cuanto al tratamiento, el mismo implica un abordaje farmacológico, conductual-cognitivo y de psicoeducación. Es de formal conocimiento que el uso de medicación estimulante, metilfenidato en nuestro país, es el fármaco de primera elección para el tratamiento del TDAH. Está fehacientemente demostrado, a través de diferentes estudios de neuroimágenes que el metilfenidato produce por su presencia una acción que favorece la neurotransmisión que se halla afectada en el TDAH. No se intenta con esto curar el trastorno, o apagar las manifestaciones de expresión normal de un niño, adolescente o adulto.
Es lamentablemente un tratamiento que no permite que se revierta el problema definitivamente, solo actúa mientras se encuentra disponible en niveles plasmáticos determinados. Pero la mejoría en la función de los circuitos cerebrales afectados, marca una diferencia notable en un altísimo porcentaje de casos tratados. Ha podido establecerse que el tratamiento farmacológico es superior al tratamiento psicoterapéutico, y que la posibilidad de incluir ambos abordajes amplía aún más la respuesta terapéutica.
Veamos una conducta en una discapacidad diferente que sirva como ejemplo:
Un niño que asiste a clases y manifiesta dificultades visuales serias, tendrá dificultades en la incorporación de información, dado que los estímulos visuales no son registrados adecuadamente. Nadie dudaría que ese niño deberá asistir a sus clases con las lentes que el oftalmólogo indique, una vez evaluado el problema. No hay ninguna duda que sin las lentes, no podrá leer, ni jugar con sus amigos, ni copiar del pizarrón, ni animarse a sonreírle a una compañera que le guste. Nadie olvidará recordarle que lleve sus lentes, que no curan su problema, pero sí le permiten funcionar e interactuar adecuadamente.
Sin embargo, el hecho de que un niño muchas veces deba tomar la medicación durante la jornada escolar, para poder mantener una atención adecuada y un mejor autocontrol de su actividad o sus impulsos, genera una serie de opiniones adversas, de padres, docentes, medios, y muchas veces pediatras, que no accedieron a una información adecuada, expresando una visión fatalista, negativa y alarmista que deja como saldo a un niño miope sin “lentes”, en el momento en que es trascendental tener agudeza visual.
Por otra parte, se ha aprobado recientemente una droga nueva para el tratamiento del TDAH, la atomoxetina, que no es una droga estimulante, sino que actúa mejorando la neurotransmisión por mecanismos diferentes, logrando una mejoría significativa de las funciones ejecutivas. Esto ofrece ampliar el espectro terapéutico.
La ausencia de diagnóstico, o en caso de existir éste un tratamiento inadecuado, afecta enormemente las posibilidades de inclusión de un niño adaptándose con dificultad al proceso del aprendizaje y de interrelación con otros. Consideramos de trascendental importancia la subjetividad como elemento fundante de un niño adolescente o adulto, por ello es que priorizamos la detección precoz de las alteraciones del neurodesarrollo que indefectiblemente afectarán el desarrollo del sujeto. Todo esto gracias a los avances de la neurobiología de la conducta.
No debemos olvidar que el período donde un sujeto gesta su autoestima, donde aprende de relacionarse con pares, donde se consolida la relación vincular, es el período en que el TDAH de estar presente, a través de sus manifestaciones dificultará este proceso. El tratamiento que se ha comprobado más efectivo, es el del enfoque multimodal, donde se incluyen la psicofarmacología, el abordaje terapéutico cognitivo-conductual y un enfoque de psicoeducación. Este último se encarga de explicar las manifestaciones y a través de ello modificar las respuestas negativas del entorno a conductas que no obedecen a la voluntad.
Es necesario darle una oportunidad a un país que sigue creciendo. La ignorancia no debe ser objeto de crítica, lo que debe ser criticado en todo caso es la negativa a aprender. Los avances de la ciencia se dan hoy a lo largo de una curva exponencial, no de forma lineal. La necesidad de modificar antiguos paradigmas que han sido reemplazados por evidencia científica, es un imperativo. Difícilmente se pueda arribar a un diagnóstico si no está claro qué es lo que debemos buscar. No podemos buscar algo que desconocemos. Por ello la propuesta de una divulgación científica entre los profesionales de la Salud y la Educación principalmente, serán herramientas adecuadas para el correcto tratamiento de una discapacidad crónica que es responsable de un altísimo costo personal, económico, familiar, social y laboral.
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Norma Cristina Echavarría es médica psiquiatra egresada en 1985 de la U.B.A con Diploma de Honor. Médica Legista, miembro de la APSA, miembro de APA (American Psychiatric Association), miembro Internacional del CHADD (Children and Adults with Atenttion Deficit Disorder) y miembro del Foro Iberoamericano del CHADD.
Correo electrónico: nechavarria@uolsinectis.com.ar
Enlace a las referencias bibliográficas:
http://anexoapda.blogspom/2006/12/bibliografa-de-la-dra-norma-echavarra.html
Nota de los editores: Aunque a muchos —tal vez a la mayoría— de nuestros lectores les parezca increíble, un manifiesto publicado en Buenos Aires hace poco más de un año, pretendió cuestionar los conocimientos aceptados por el mundo académico sobre el TDAH. La admirable iniciativa de la Dra. Norma Echavarría de difundir este documento de consenso —que ha merecido el apoyo de Russell Barkley y Joseph Biederman, entre otros reconocidos expertos— está dirigida a precisar y difundir los conocimientos actuales sobre el TDAH. En los párrafos sexto, séptimo y octavo del siguiente artículo —publicado en nuestra web hace un año (10.12.2005)— el APDA informó y opinó sobre el manifiesto mencionado:
http://www.deficitdeatencionperu.com/onu.htm
Noticias y enlaces
Folleto sobre estrategias para utilizar en el aula con los niños con TDAH
El interés por realizar un texto sobre estrategias para ser utilizadas en el aula nació a partir de conversaciones con un gran número de mamás y profesoras de distintos colegios de Lima y provincias. En este folleto —que es un primer acercamiento al tema— se ven algunas de las características más frecuentes en los chicos con TDAH y se sugieren una serie de estrategias que cada profesor debe evaluar y decidir usar, si se ajustan a las necesidades de sus alumnos.
Decimaoctava Conferencia Anual Internacional del CHADD en Chicago, 2006
La presidenta del APDA y el neurólogo asesor asistieron a dicha reunión, que se efectuó del 25 al 28 de octubre. Entre los conferencistas estuvieron los doctores Russell Barkley y Joseph Biederman. José J. Bauermeister, Ph.D., psicólogo puertorriqueño experto en terapia conductual del TDAH, fue incorporado al Hall of Fame del CHADD, por su labor de investigación sobre la prevalencia, manifestaciones culturales, funciones neurocognitivas y tratamiento de los niños latinos con TDAH.
Charlas y talleres en colegios de Lima y provincias
En el verano del 2007 el APDA continuará con su labor de difusión en los colegios de Lima. Entre mayo y junio del 2007 se trabajará con profesores de las ciudades de Trujillo, Arequipa, Piura, Chiclayo, Huancayo; esta actividad es auspiciada por la empresa STABILO.
Decimoséptimo Curso-Taller de Coaching para el TDAH
El martes 9 de enero del 2007 se iniciará el 17º Curso-taller de Coaching para el TDAH.
Libro sobre el TDAH recientemente publicado
El Centro Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia ha publicado el libro El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito, escrito por el Dr. Armando Filomeno, que saldrá a la venta en los próximos días. El autor agradece al Dr. Juan Miyahira, Director de Gestión Administrativa de la Facultad de Medicina y al Ing. Fernando Ardito, Jefe de Publicaciones de la UPCH. En la sección noticias de la página web del APDA se anunciarán los puntos de venta.