El Dr. Armando Filomeno conoció al Dr. Michael Finkel (quien también efectuó su residentado de neurología en el Hospital Strong Memorial de la Universidad de Rochester) en la reunión del CHADD* de Nashville en octubre del 2004. A su pedido, el Dr. Finkel —quien efectúa una importante labor en el campo de las relaciones internacionales en la institución mencionada— envió este artículo en forma de carta, sobre un tema en el cual es experto.
21 de febrero del 2005
Estimado Armando:
Agradezco la oportunidad de tratar el tema del TDAH en adultos contigo, con nuestros colegas y con nuestros pacientes y familias del Perú. Como introducción, permíteme decir que soy padre y esposo de personas con TDAH, así como neurólogo que ha trabajado con niños y adultos con este trastorno durante 15 años.
DEFINIENDO LA CONDICIÓN.
Es un hecho aceptado que el TDAH es un trastorno que a menudo se extiende más allá de la niñez, y raras veces se presenta solo. Las condiciones comórbidas son síndromes médicos que ocurren con una frecuencia mayor que la podría esperarse sólo por el azar. Estas condiciones comórbidas pueden ser sistematizadas como sigue: Las comorbilidades neurológicas: que incluyen migraña, el síndrome de las piernas inquietas (restless legs síndrome) y trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades del sueño, la epilepsia, los trastornos de tics, el Síndrome de Tourette, el tartamudeo y la enuresis. Las comorbilidades psiquiátricas incluyen depresión, trastorno bipolar, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta, conducta antisocial y abuso de sustancias/dependencia química.
La migraña puede ocurrir antes de la pubertad en los varones, alcanzando su pico durante la segunda década de vida. En las mujeres, la migraña puede iniciarse con la menarquia y continúa durante los años reproductivos para disminuir en la menopausia. El síndrome de las piernas inquietas y trastorno de los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, generalmente no se convierten en problema hasta la tercera década de la vida, aunque los padres frecuentemente notan que durante la niñez se presentan excesivos movimientos en las extremidades durante el sueño. La epilepsia tiende a ocurrir durante la adolescencia y no es una comorbilidad común. Generalmente consiste en crisis de fijar la mirada, y de parpadeo. Los trastornos de tics pueden iniciarse alrededor de los 9 a 10 años de vida, ocurre más en varones y es de dos tipos. Los tics motores pueden ser movimientos simples o complejos de la cabeza, ojos, cara y extremidades. Los tics verbales comprenden los ruidos simples o carraspeo, o los complicados, cuando la persona lanza expresiones que son ofensivas para quienes la rodean. Afortunadamente, ambos tipos tienden a tener su período de mayor intensidad alrededor de los 15 años. Sin embargo, si ambos tipos ocurren en la misma persona que tiene TDAH, a menudo acompañados de trastorno obsesivo-compulsivo el diagnóstico se convierte en el del Síndrome de Tourette. El tartamudeo puede ser un problema de toda la vida. La enuresis termina alrededor de los 15 años.
La depresión puede ocurrir antes de la pubertad y su causa no son necesariamente las dificultades escolares; la pubertad suele exacerbarla en ambos sexos, y las irregularidades menstruales pueden desencadenar o intensificar los episodios de este problema. Para muchos adultos de la cuarta y quinta década, los trastornos del estado de ánimo causan más problemas que el TDAH. El trastorno bipolar tiene diferentes tipos, con presentaciones y edades de inicio variables. Un episodio maníaco o hipomaníaco puede confundirse con el inicio o exacerbación del TDAH, y el psiquiatra tiene que separar las dos condiciones y tratarlas. El trastorno de ansiedad puede manifestarse como ansiedad de separación en los niños, y como ansiedad generalizada con trastorno de pánico o sin él a partir de la segunda década. El trastorno obsesivo-compulsivo es parte del Síndrome de Tourette, aunque puede ocurrir como comorbilidad independiente. Puede iniciarse en la primera o segunda década y se hace más problemática con los años. El trastorno negativista desafiante conlleva falta de respeto a la autoridad de los adultos. El trastorno de conducta está presente cuando se produce daño a la propiedad, conducta criminal y amenazas físicas. Después de los 18 años el nombre cambia por el de conducta antisocial, al llegar el individuo a la definición arbitraria de adultez y al alcanzar dicho status. El abuso de sustancias/dependencia química conlleva el uso del tabaco por los menores de edad y por los adultos, y el abuso de tabaco/alcohol por menores o por adultos.
Frecuentemente, los síntomas del TDAH (déficit de atención e hiperactividad-impulsividad) se presentan durante la primera década de vida. Sin embargo, las condiciones comórbidas pueden ocurrir más tarde, en una secuencia y a una edad que puede predecirse. Estar al tanto de los diversos tipos de TDAH permite reconocer cuando un paciente desarrolla una condición comórbida en el curso de la vida, y planear una estrategia, y prevenir o disminuir el impacto de esta condición; también permite lograr una remisión. Los pacientes, familias y médicos necesitan visualizar el TDAH como la punta del iceberg que nos da la voz de alerta con respecto a los futuros peligros debajo de la superficie.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO.
Primero, establecemos que el paciente tiene TDAH y decidimos cómo tratarlo. Muchos adultos han aprendido a vivir con el problema en el trabajo, escogiendo ocupaciones que no son sedentarias o aburridas, o que permiten al individuo aprender una secuencia repetitiva de la cual hay poca desviación, o mediante el autoempleo, sin tener a nadie que fije las reglas. Sin embargo, las exigencias en casa pueden hacer necesaria la modificación de conducta así como la medicación. Los tratamientos médicos son principalmente estimulantes (medicamentos basados en la dextroanfetamina o el metilfenidato), la atomoxetina, los antidepresivos tricíclicos, y los nuevos antidepresivos como la venlafaxina y el bupropion. Sin embargo, uno tiene que usar los estimulantes con cuidado en individuos hipertensos. Los hombres en la quinta década pueden experimentar disfunción eréctil, pérdida de la libido o problemas en el vaciamiento de la vejiga con la atomoxetina. Por lo tanto, uno necesita ser exhaustivo en la evaluación antes de iniciar los medicamentos.
Segundo, establecemos qué comorbilidades están presentes, y cómo tratarlas. Las condiciones neurológicas y psiquiátricas tienen varios medicamentos adicionales que las pueden tratar, así como estrategias conductuales. Algunas veces las condiciones comórbidas son, en ese momento, más serias que el TDAH, y por lo tanto se trata el problema más significativo primero. Intentamos usar el menor número de medicamentos, pero a menudo se necesita más de un tipo de ellos, Por lo tanto, muchos pacientes necesitan dos o más medicamentos, dependiendo del tipo y severidad de los problemas, y de si un medicamento puede tratar más de una condición. Por ejemplo, algunos anticonvulsivos y antidepresivos reducen la frecuencia de la migraña.
Tercero, tenemos que modificar el plan de acuerdo al cambio de las condiciones. Algunas veces la migraña y la depresión pueden necesitar sólo 6 a 12 meses de tratamiento intensivo, mientras que la medicación para el TDAH podría ser necesaria por largos períodos de tiempo.
Espero que esta discusión clínica ayude a nuestros colegas y pacientes y familias a comprender cómo abordamos los planes de tratamiento nosotros los médicos.
Sinceramente,
Michael Finkel, M.D.
Cleveland Clinic de Florida
Naples, USA
Fellow de la Academia Americana de Neurología
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* Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Este artículo puede ser leído en inglés.
Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 7 del APDA, del 14 de marzo del 2005.