Esta presentación busca correlacionar aspectos clínicos de dos entidades nosográficas bien definidas en las clasificaciones DSM-IV y DIC-10, y más específicamente en aquellas formas clínicas complejas, poco diferenciadas, con síntomas que se solapan y confunden. J. Artigas-Palladares refiriéndose a estos casos, nos dice: “[…] cuando intentamos encajar la realidad de nuestros pacientes en los constructos diagnósticos actuales y los síntomas desbordan los límites establecidos para cada diagnóstico, no podemos determinar si estamos antes dos trastornos distintos, o bien ante un trastorno único que se expresa con dos o más diagnósticos definidos artificialmente”.
La rigidez de los criterios utilizados en estas clasificaciones, si bien han contribuido a mejorar la precisión en los diagnósticos, en casos complejos con síntomas poco definidos, se puede correr el riesgo de terminar arbitrariamente excluyendo algunos casos de una determinada patología y/o incluyéndolos en otra. Sin embargo —a pesar de ello—, en estos casos es imprescindible que el clínico cuente con un primer diagnóstico que le permita implementar un tratamiento de inicio, pero dejando siempre abiertas otras posibilidades diagnósticas, dependiendo del curso, evolución y respuesta al tratamiento.
En la práctica clínica, estos casos complejos, con síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos para ambas patologías no son tan infrecuentes si consideramos los estudios de J. Biederman y cols. (1999), que en una muestra de niños diagnosticados con TDAH señalaron que el 16% también cumplía con los criterios para manía. Otro tanto sucede con los estudios realizados en los trastornos del afecto, si lo relacionamos a las manifestaciones clínicas que comparten con el TDAH, un 80% de niños con trastorno bipolar suele tener cinco o más de los síntomas primarios del TDAH. Otros estudios señalan que un tercio de los niños o adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad padece además un trastorno depresivo mayor y una quinta parte presenta comorbilidad con trastorno bipolar.
Junto a estos porcentajes de solapamiento que hacen difícil llegar a un diagnóstico, durante muchos años existió otro factor que contribuyó a no diagnosticar manía en niños, al considerar los clínicos que sólo los adultos presentaban trastornos del afecto. Fue Carlson en 1978, quien al realizar estudios comparativos en adultos y adolescentes bipolares, constató que en un 20 % el debut de los trastornos afectivos ocurría antes de los 19 años. Posteriormente, Ballenger, Reus y Post (1982) y Hsu (1986), confirmaron estas observaciones y concluyeron que en la adolescencia ocurría un pico de mayor incidencia. En edades más tempranas, como las pre-puberales, según considera Weller (1986), la manía no se diagnosticaba hasta en un 50%, por las serias dificultades que plantea su identificación y en muchas ocasiones fue diagnosticada como TDAH.
Planteadas estas consideraciones generales, pasaremos a desarrollar un marco de referencia que nos permita reconocer dentro del solapamiento o presencia de síntomas iguales, aquellos matices o forma de presentarse, que nos permitan diferenciarlos. El marco de referencia que propongo para el procesamiento de la información y el análisis clínico en estos casos complejos parte de considerar en la evaluación dos ejes: uno que llamaremos diacrónico, que tome en cuenta los procesos evolutivos y sus antecedentes históricos, y otro sincrónico, que busca correlacionar en un tiempo determinado las posibles diferencias y semejanzas de los síntomas observados.
En el eje diacrónico que sigue el curso del ciclo vital, evalúa los antecedentes familiares y personales, síntomas prodrómicos, y aparición y cambios en el tiempo de los síntomas presentes. De su ciclo vital, hemos seleccionado algunos elementos donde solemos encontrar matices y formas de presentación que pueden ayudarnos a diferenciarlas. Los elementos considerados en este eje, estarían en relación a:
(1) la etapa de inicio
(2) el curso evolutivo de la enfermedad
(3) los antecedentes familia
(4) la respuesta al tratamiento
(1) En cuanto al primer elemento, las diferencias se plantearían con la edad de inicio del trastorno; mientras que el TDAH tiene un inicio precoz haciéndose más evidente cuando el niño empieza a caminar, en la manía o hipomanía los síntomas aparecen más tardíamente, habitualmente en la preadolescencia y excepcionalmente antes de los 6 años. Además, en el trastorno bipolar, a medida que la edad de su inicio es más temprana, su diagnóstico se complica al manifestarse de manera poco precisa y estable. Por ello, algunos autores consideran el aumento de su prevalencia en estas edades a un sobre diagnostico (D. Holmgren, E. Correa, V. Lermanda).
Asimismo, es pertinente puntualizar en este primer elemento, la constatación de que los trastornos afectivos suelen debutar en la infancia más como un trastorno depresivo y en la adolescencia como un cuadro maniaco o hipomaniaco, similar a los adultos (Lisk y Dime Meenan 1994; Carlson y Strober 1978). El pobre inicio de cuadros de manía en niños menores y cuya clínica pudiera confundirse con un TDAH, confirma la posible presencia de sobre diagnóstico a estas edades, y por tanto, debemos ser cautelosos al hacer dicho diagnóstico.
(2) El segundo elemento de análisis, se refiere al proceso evolutivo y curso de la enfermedad en ambas patologías. En el TDAH los síntomas se mantienen y se prolongan en el tiempo, y la mejoría observada ocurre solo durante el tiempo de acción del fármaco o más espontáneamente al llegar la adolescencia. En los trastornos afectivos, si bien persisten en el tiempo con una marcada tendencia a la cronicidad, suele cursar con episodios que se alternan de manía o depresión. Sin embargo, este elemento diferenciador útil en la adolescencia, tiende a diluirse cuando el desorden bipolar se inicia más temprano, momento en el cual su clínica corresponde más al llamado ciclado rápido o estados mixtos. En estas edades tempranas, un curso episódico manía/depresión no es la regla como si sucede en la adolescencia y edad adulta (Carlson 1998); Para Wozniak (1995) esta tendencia al ciclado rápido en menores de 13 años, alcanza cifras tan altas como el 98%.
(3) El hallazgo de antecedentes familiares puede servirnos de referencia para ambos trastornos, especialmente cuando encontramos diagnósticos concluyentes en uno o más miembros de su familia. La mayor consistencia de los diagnósticos realizados en adultos, que están corroborados por datos referidos al curso y evolución del cuadro clínico, y su respuesta a los tratamientos implementados, puede ser un elemento de diagnóstico, que se suma a los otros elementos encontrados.
(4) La respuesta a determinados fármacos, asimismo puede darnos la pauta si estamos en el camino correcto. Lamentablemente siempre hay un porcentaje de casos que a pesar de contar con los criterios para su diagnóstico y haberse administrando el fármaco correcto, la respuesta no es la deseada. La no respuesta favorable al tratamiento puede ser un buen indicador para replantearnos otras posibilidades diagnosticas y el uso de otros fármacos.
En el eje sincrónico la evaluación se centra en aquellas manifestaciones clínicas que están presentes en un determinado momento del proceso. Es un corte transversal que nos permite observar en su conjunto e individualmente como se presentan y organizan los diferentes síntomas. Para facilitar el estudio comparativo de los síntomas observados se cuenta con ciertos parámetros que pueden cuantificar y poder así, afinar la evaluación clínica en los casos complejos.
Los parámetros a los que nos referimos corresponden a la posibilidad de evaluar en cada caso: (1) la frecuencia, (2) la intensidad, (3) el número y (4) la duración de los síntomas presentes (FIND). Si bien, en este tipo de evaluaciones se necesita cierta experiencia clínica, el hecho de contar con estas categorías de referencia nos facilita la evaluación. Cada caso identificado con una patología, debe ser evaluado en su grado de frecuencia, intensidad, número y tiempo de duración de los síntomas encontrados.
Creemos conveniente añadir a los parámetros (guidelines) del FIND una quinta categoría, que nos permita evaluar la permanencia del síntoma a pesar de que el entorno o las circunstancias cambien. La denominaremos (5) la persistencia del síntoma, y busca evaluar la mayor o menor capacidad para permanecer en ámbitos o circunstancias diferentes. Así por ejemplo, la irritabilidad o estar molesto suele ser mas persistente en la manía que en el TDAH, y en el TDAH la hiperactividad suele ser más persistente que en la manía.
Siguiendo este marco de referencia, describiremos ahora algunos de los síntomas que ambas entidades comparten, y señalaremos en ellos algunas de las características y matices que pueden permitirnos su diferenciación.
El sueño, si bien en ambas patologías está alterado, podemos observar ciertas diferencias puntuales; entre ellas, irse a la cama y conciliar el sueño y, también, en la manera de dormir. Mientras que a los niños con TDAH les cuesta irse a la cama y tienden a prolongar el día, ya metidos en la cama y libre de estímulos suelen dormir sin problemas; en cambio, los que padecen trastorno bipolar muestran más dificultades para irse a la cama, tienden a prolongar el día durmiendo menos horas, mostrando además un sueño inestable, en ocasiones acompañado de pesadillas.
Con la irritabilidad podemos señalar también algunas características distintivas. En los niños con TDAH la irritabilidad suele observarse como reacción a una sobre estimulación de los sentidos o de sus emociones, tiene forma de rabietas pudiendo ser intensa pero de poca duración. En los trastornos bipolares (manía), estos episodios de irritabilidad se presentan cuando se les plantea límites o se les dice no; suele ser más intensa y de mayor duración, persistiendo el enojo algunas horas. También, estos niños superado el episodio suelen sentir remordimiento y reconocen que no han podido controlarse.
La falta de atención también suele darse en el trastorno bipolar, y no es infrecuente su presencia al inicio de la enfermedad, precediendo incluso al cambio del estado de ánimo, el cual se desarrollaría posteriormente. En el caso del TDAH este déficit se mantiene como el síntoma central y persiste en el curso de la enfermedad.
Los problemas de conducta y la tendencia a destruir que se observa con frecuencia en ambos diagnósticos, es posible diferenciarlos si se constata la intención de hacerlo o no. En los trastornos del estado de ánimo, habría intencionalidad y premeditación, y en cambio, en el TDAH serían más bien consecuencia de su inquietud, distraibilidad y olvidos.
En la hiperactividad hay que tener en cuenta no tanto la intensidad del movimiento, que en ambas podría ser intenso, sino en las circunstancias en las que se presenta y si tiene o no una finalidad concreta. En ambas, la hiperactividad está acompañando y dirigiendo la conducta; sin embargo, podríamos decir que en los trastornos del afecto, la hiperactividad acompaña más que dirige la conducta y en el TDAH más la dirige. Llamamos acompañar al hecho que en la manía la hiperactividad funciona como consecuencia de su estado de ánimo, pero el niño mantiene cierta consistencia en lo que quiere y hace, lo cual no suele suceder en el TDAH.
Conclusiones:
Por lo expuesto, queda en evidencia que ambos trastornos se acompañan de altas tasas de comorbilidad, y en estos casos complejos, mucho de ellos cumplen criterios para más de un diagnóstico. Sin embargo, dependiendo del grado de severidad del caso, es frecuente encontrar ciertas tendencias contradictorias en algunos clínicos. Si identifican una patología como severa, priorizan la jerarquía y no toman en cuenta los síntomas asociados, obviando los otros diagnósticos. Si asumen que el trastorno es poco severo, dan prioridad al diagnóstico comórbido y soslayan el trastorno principal.
Tal vez lo más sensato en estas situaciones complejas, es priorizar el diagnóstico según su grado de severidad, pero sin descuidar las otras patologías que puedan estar asociadas. Especialmente, cuando debemos elegir un psicofármaco que si bien estaría indicado para la patología principal, podrían precipitar o exacerbar las otras patologías. El riesgo a sesgar el diagnóstico disminuye cuando el clínico es capaz de compartir esta información con otros especialistas y en el proceso de evaluación se mantiene abierto a otras posibilidades. Asimismo, cuando junto a mantener criterios claros sobre cada uno de las posibles alternativas, muestra una gran versatilidad para acomodarse a patologías afines y trabajar con otros especialistas.
___________________
El Dr. Carlos Núnez es presidente de la Sociedad Peruana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes. Quien esté interesado en las referencias bibliográficas de este artículo puede solicitarlas al autor: cnunez@terra.com.pe
Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 16 del APDA, del 10 de septiembre del 2007.