Desde hace poco más de un año se ha producido en Lima una confusión en los padres de familia y el público en general a raíz de noticias, entrevistas y reportajes aparecidos en los medios de comunicación con respecto a los supuestos efectos terapéuticos de la dieta libre de gluten y caseína, y otras intervenciones —cuya utilidad jamás ha sido demostrada— sobre los Trastornos del Espectro Autista (TEA), el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y otros problemas inconexos, reunidos simplistamente bajo la etiqueta de trastornos del desarrollo. Sin base alguna se ha atribuido a las vacunas, al mercurio y a infecciones intestinales, el origen de este grupo heterogéneo de trastornos.
Si bien se trata de entidades claramente distintas, es un hecho de observación —cada vez más aceptado— la posible coexistencia, como trastornos asociados, del TDAH y los TEA en una misma persona. Por ser el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad mucho más frecuente que los Trastornos del Espectro Autista, solo una pequeña minoría de los pacientes con TDAH tiene también algún TEA, mientras que es más frecuente que los pacientes con TEA tengan también TDAH. Es importante reconocer dicha asociación lo más precozmente posible para un manejo y seguimiento adecuados del niño que tiene ambos trastornos.
En el momento actual probablemente no sea problema —para la mayoría de los profesionales con conocimientos y experiencia en el diagnóstico y manejo del TDAH y de los TEA—, considerar ambos diagnósticos en un mismo niño, a pesar de las objeciones doctrinarias del DSM IV, el referente más útil y aceptado para el diagnóstico de los trastornos neuropsiquiátricos y psiquiátricos. El siguiente artículo trata bien este tema:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15264500
Un caso representativo —tomado de la práctica diaria— puede ser el de un niño de poco menos de dos años de edad que presenta evidente hiperactividad, habla poco para su edad, parece no entender suficientemente lo que se le dice y a la vez no se esfuerza mucho por que se le entienda, sus relaciones interpersonales no se consideran adecuadas, tiene intereses muy circunscritos y hace pataletas con frecuencia; hay que hacer notar que obtener esta información no siempre es fácil, siendo necesario muchas veces insistir y repreguntar antes de que los padres acepten o se hagan conscientes de que el niño presenta estos problemas. En casos como éste —luego de hacer una historia clínica cuidadosa y de la evaluación psicológica y del lenguaje—, es muy importante que los padres obtengan orientación psicológica dirigida a que la crianza sea adecuada y a que se apliquen los principios de modificación de conducta en las actividades diarias y en la estimulación del habla y del lenguaje. El seguimiento va a aclarar el diagnóstico, lo que conducirá a un mejor manejo terapéutico que puede requerir medicación para el TDAH, así como la educación adecuada para el TEA y la terapia formal del lenguaje cuando sea necesaria.
En contraste con el caso precedente —en el que todo indica que existe un TEA con TDAH asociado— es frecuente ver a niños pequeños que acuden a la consulta presentando solo exceso de actividad motora, acompañado de retraso en hablar y una conducta difícil en casa. Una orientación adecuado de la crianza y del manejo de la conducta pueden ser lo único necesario inicialmente, debiéndose precisar más adelante el diagnóstico; debe mencionarse en este contexto la posible dificultad para diferenciar algunas características del TDAH de aquellas de un TEA a esta edad. El siguiente enlace puede ayudar en el manejo de casos como este.
Cuando se trata de un niño preescolar o escolar que presenta características del TDAH y de un TEA y en quien el diagnóstico no ha sido efectuado previamente, conviene hacer una cuidadosa evaluación psicológica, y del lenguaje y aprendizaje. El correcto manejo implica la educación adecuada para los trastornos presentes, el buen manejo psicológico en casa y en el colegio, el tratamiento medicamentoso para el TDAH y opcionalmente para las características más perturbadoras del TEA.
Hasta hace relativamente poco tiempo el diagnóstico autismo era infrecuente; la labor pionera de la neuropediatra Isabelle Rapin y la mayor precisión de los criterios diagnósticos, han llevado a que se le reconozca con más facilidad y más precozmente, por lo que se habla —sin fundamento real hasta el momento— de un aumento en su frecuencia y aun de una “epidemia”. Cuando en nuestro medio se dice que un niño tiene “rasgos autistas” se quiere decir que no cumple con todos los criterios diagnósticos de un TEA, siendo a la vez este término un eufemismo de autismo, algo más aceptable por los padres y que facilita que se tomen las medidas necesarias en vez de entrar en pánico.
La difusión que recibe actualmente el Síndrome de Asperger (SA), ha contribuido al reconocimiento cada vez mayor de los casos leves y de alto funcionamiento de los Trastornos del Espectro Autista. También debe decirse que a menudo se aplica este término, en forma laxa, a quienes tienen realmente autismo, pues el SA es un diagnóstico más aceptable socialmente. El mismo abuso en la aplicación del término probablemente también ocurra al hacerse este diagnóstico retrospectivamente a personajes históricos, sin que existan suficientes elementos de juicio para ello.
Aunque este no es el lugar para una discusión profunda del tratamiento medicamentoso de los TEA, debe mencionarse que depende de las manifestaciones predominantes. Cuando están asociados al TDAH, el metilfenidato es el medicamento de elección —igual que cuando el TDAH se presenta independientemente—, debiendo considerarse a la atomoxetina el medicamento alternativo. Si la agresividad, los problemas de sociabilidad y los movimientos repetitivos son lo más importante, los neurolépticos —especialmente los llamados atípicos, que tienen menos efectos secundarios, como la risperidona y olanzapina— son de utilidad. Por último, si la obsesividad y las conductas rituales son el problema mayor, pueden utilizarse los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la fluoxetina, sertralina, etc.
Cuando el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad está asociado a un Trastorno del Espectro Autista, el resultado del tratamiento medicamentoso del TDAH no suele ser tan satisfactorio como cuando se presenta independientemente; dicho esto, sin embargo, no debe negársele el posible beneficio terapéutico a quien presenta ambos trastornos. El pronóstico de estos pacientes depende principalmente de la severidad del TEA y del nivel de inteligencia, siendo naturalmente mejor en quien tiene el Síndrome de Asperger, que es la forma más leve de este trastorno, asociada a inteligencia normal y ausencia de problemas serios del lenguaje.
Como el Síndrome de Tourette puede presentarse como trastorno asociado al TDAH, y también a los TEA, es posible que en un paciente puedan coexistir los tres. Al aumentar el número de trastornos en un mismo paciente, mayor es la complejidad de su manejo y más incierto el pronóstico. La Epilepsia o Trastorno Convulsivo puede ocurrir en el autismo; este trastorno y los problemas derivados de la medicación anticonvulsiva complican aún más el manejo y el pronóstico.
Resumiendo y precisando: el TDAH y los TEA son trastornos neuropsiquiátricos totalmente diferentes, en cuanto a patogenia, manifestaciones clínicas y pronóstico. La única conexión entre ellos es que ocasionalmente pueden estar presentes en una misma persona, debiendo reconocerse este hecho cuando ocurre, para un mejor manejo del problema en el niño y mejores posibilidades en su vida futura.
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El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA), de la Asociación Síndrome de Tourette del Perú (ASTP) y de la Asociación de Familias Peruanas con Miembros Asperger (FAMASPI). Correo electrónico: armandofilomeno@yahoo.com En el presente artículo el término Trastorno del Espectro Autista se circunscribe al autismo clásico y al Síndrome de Asperger; se utilizan las mismas siglas para el singular y plural (TEA).
Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 11 del APDA del 15 de marzo del 2006. Ha sido reproducido en la página web de FAMASPI. Actualizado en julio del 2006.
A manera de colofón quiero mencionar que en junio del 2006 el Dr. Oliver Sacks, notable neurólogo y ensayista británico radicado en los EE.UU., participó en un seminario efectuado en Lima cuyos tópicos fueron el Síndrome de Asperger y otros Trastornos del Espectro Autista y el Síndrome de Tourette. Enlace al programa. Artículo basado en la conferencia: Síndrome de Asperger y otros trastornos del espectro autista. Patogenia y tratamiento. Mitos y realidades. Enlace. Dicho artículo (sin las referencias bibliográficas) ha sido reproducido en Gestión Médica, edición 474, año 11, pág. 18 y 19, Psiquiatría, Lunes 28 de agosto a domingo 3 de septiembre del 2006.