A este trastorno se le conocía anteriormente como Disfunción Cerebral Mínima y en nuestro país era uno de los tantos problemas que se englobaban en el diagnóstico de disritmia, que nunca tuvo validez en el resto del mundo; felizmente cada día se hace menos este último diagnóstico, que se basaba en anormalidades –más supuestas que reales– en el electroencefalograma y que se trataba infructuosamente con anticonvulsivos o con medicamentos anodinos.
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es el más frecuente en la práctica neuropediátrica, al lado de la migraña. Está presente en el 5% al 10% de los niños y adolescentes, persistiendo hasta la edad adulta en las dos terceras partes de los casos. Con frecuencia se asocia a problemas de aprendizaje, de conducta (especialmente el trastorno negativista desafiante), ansiedad y depresión; la asociación de TDAH y migraña es común, por ser frecuentes ambos trastornos. Con menor frecuencia el trastorno que nos ocupa se asocia a trastorno bipolar, tics o Síndrome de Tourette, y trastornos del espectro autista.
Los problemas principales que acarrea un TDAH no tratado adecuadamente son: pérdida de interés en los estudios y fracasos académicos, dificultad o imposibilidad de seguir estudios universitarios, riesgo de drogadicción y delincuencia (especialmente cuando hay problemas de conducta asociados), frustraciones en la carrera y en el trabajo, dificultades sociales y matrimoniales. Por todo lo anterior, constituye un problema de salud pública, habiendo sido declarado así en los Estados Unidos de Norteamérica
Factor genético
El mecanismo etiopatogénico más aceptado es un aumento en el número de transportadores de dopamina y de norepinefrina, que causa una recaptación excesiva de estos neurotransmisores. Esto explica bien el mecanismo de acción de los medicamentos: el metilfenidato y las anfetaminas –los medicamentos más efectivos– bloquean el transportador de dopamina, y la atomoxetina bloquea el transportador de norepinefrina, permitiendo que los respectivos neurotransmisores actúen durante más tiempo. El factor etiológico presente en casi todos los pacientes es el genético, con la participación de varios genes, que incluyen genes del receptor de dopamina. En algunos pacientes puede haber algún factor adquirido que favorezca la aparición de los síntomas en quien tiene la herencia.
Puede sospecharse que un niño tiene déficit de atención cuando: no atiende como es debido en la casa o en el colegio, necesita que se le repitan las órdenes o instrucciones, tiene dificultad para organizar sus actividades, a la menor dificultad abandona lo que está haciendo, extravía prendas u objetos, se distrae con cualquier estímulo, es descuidado en sus actividades diarias. Puede sospecharse que el niño tiene hiperactividad e impulsividad cuando: se mueve continuamente en el asiento, se levanta de él innecesariamente, está en constante actividad, necesita que se le sugiera qué hacer en sus ratos de ocio, habla excesivamente en la casa y en el colegio, tiene dificultad para esperar su turno, precipita respuestas, interrumpe las conversaciones de quienes lo rodean.
Diagnóstico
El diagnóstico del TDAH suele ser fácil cuando lo efectúa un médico experto, siendo en nuestro país el neurólogo, especialmente el neuropediatra, quien tiene más conocimientos y experiencia en este campo; una historia clínica adecuada y el cuestionario del DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana) suelen ser suficientes. El cuestionario de Adler, Kessler y Spencer, auspiciado por la OMS –que puede obtenerse libremente en Internet– es de utilidad en los adultos. La presencia de este trastorno en la familia cercana ayuda en el diagnóstico; raras veces es necesario recurrir a pruebas psicológicas o a exámenes auxiliares.
Los componentes del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad son: el déficit de atención y la hiperactividad-impulsividad; basta que esté presente uno de dichos componentes para hacer el diagnóstico. Existen tres tipos del TDAH: el tipo combinado, cuando ambos componentes están presentes, el tipo con predominio de déficit de atención y el tipo con predominio de hiperactividad-impulsividad. Desde el punto de vista biológico estos tres tipos son iguales, pudiendo verse en una misma familia las diferentes variedades del trastorno; el tratamiento farmacológico también es igualmente efectivo en los tres tipos. Hasta hace algunos años se creía que el TDAH desaparecía con la adolescencia y que ya no estaba presente en la edad adulta, debido a que el componente más llamativo, la hiperactividad, suele mejorar o aun desaparecer con los años; actualmente se sabe que en las dos terceras partes de los casos, el TDAH persiste durante toda la vida.
Tratamiento
El tratamiento más efectivo es el farmacológico. El metilfenidato es el medicamento más usado y el considerado más efectivo; se usa desde hace más de 40 años y es uno de los medicamento más inocuos que existen. Es efectivo para la hiperactividad, la impulsividad y el déficit de atención; también ayuda en cierto grado en los problemas de conducta. En nuestro medio sólo se consigue el metilfenidato de liberación inmediata, que debe administrarse tres veces al día para obtener el máximo beneficio; la dosis debe ser determinada de acuerdo al efecto que se obtenga, pudiendo considerarse como referencial la dosis de alrededor de 0.6 a 0.8 mg/kg/día. En otros países existen preparados que actúan durante 8 horas y 12 horas, que se espera que lleguen próximamente al Perú; esto va a hacer innecesario que los niños tengan que tomar el medicamento en el colegio.
La dextroanfetamina se considera de efectividad similar a la del metilfenidato, pero no está a la venta en nuestro país. Existe una mezcla de sales de antefamina y de dextroanfetamina que se está usando mucho en otros países, como preparado de 12 horas de duración. Otro medicamento útil es la atomoxetina, introducida en el Perú hace poco más de medio año; no es tan efectiva como el metilfenidato, su efecto tarda más en aparecer, sus efectos secundarios son mayores y tiene un precio varias veces mayor, siendo sus principales ventajas que se administra sólo una vez al día y que no aumenta los tics, cosa que ocurre ocasionalmente con el metilfenidato. El bupropion, la venlafaxina y la clonidina tienen cierta utilidad; los dos primeros cuando el TDAH se asocia a depresión y el último cuando hay hiperactividad, impulsividad y agresividad marcadas.
Los anticonvulsivos, que se usaron mucho y durante muchos años en nuestro medio cuando se hacía el diagnóstico de disritmia, no tienen lugar en el tratamiento del TDAH por ser inefectivos; estos medicamentos, a los que actualmente se les reconoce un efecto estabilizador del ánimo, pueden ayudar cuando este trastorno se acompaña de marcada agresividad. Algunos tratamientos no medicamentosos cuyo uso se está difundiendo debido a la publicidad, como el neurofeedback y la dieta libre de gluten y caseína —que son costosos y que no corresponden a la medicina académica sino a la alternativa— no han demostrado ser efectivos; en el caso del primero no hay ningún estudio aceptable que demuestre su efectividad y el segundo no ha sido estudiado seriamente.
De acuerdo a los trastornos que acompañen al TDAH y luego de ver el efecto medicamentoso, muchas veces es necesario emplear alguna terapia complementaria, como terapia de conducta, coaching, terapia de aprendizaje, o terapia de nivelación.
Son errores comunes en el manejo del TDAH: no usar medicación por temores infundados o por desinformación; cambiar al niño de colegio esperando que esto solucione el problema; no efectuar terapias complementarias cuando ellas son necesarias; no recomendar lecturas adecuadas a los padres para asegurarse de que el manejo en casa sea el adecuado; no asegurarse de que el manejo en el colegio sea igualmente adecuado; olvidar que el TDAH es un trastorno crónico y cantar victoria antes de tiempo, abandonando la medicación, las terapias y el seguimiento médico.
Resumiendo, hay que hacer notar que para que el tratamiento sea efectivo –luego de un correcto diagnóstico–, el paciente debe ser controlado por el médico especialista, mediante un cuidadoso seguimiento, para evaluar el cumplimiento en la administración del medicamento y asegurarse de que se obtenga el efecto óptimo; para recomendar alguna terapia complementaria cuando ella sea necesaria; y para vigilar el manejo en casa y en el colegio. Cuando todo esto se cumple, los resultados suelen ser buenos.
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Artículo aparecido en Gestión Médica. Edición 399, año 10, página 19, Neurología. Lunes 21 a domingo 27 de febrero del 2005.