En dos artículos (1,2) y un libro (3) recientes, he tratado brevemente el tema del diagnóstico folclórico peruano de disritmia; en ellos expresé que el término estaba, felizmente, casi en desuso, pero que la idea de atribuir a supuestas anormalidades en el electroencefalograma (EEG) una serie de trastornos dispares —entre los que se encontraba el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)— persistía, y ello llevaba a tratar a muchos pacientes, infructuosamente, con medicamentos anticonvulsivos.
Pocos días antes de escribir este artículo escuché en mi consultorio una historia similar: un prestigioso neurólogo de adultos —no voy a revelar su género— inició, hace varios años, el tratamiento a un niño que tenía el diagnóstico de TDAH, con carbamazepina, sobre la base de un EEG interpretado como anormal; unas semanas después, el especialista repitió el electroencefalograma y explicó a los padres “que las ondas eléctricas habían mejorado, lo que demostraba que el medicamento lo ayudaba a mejorar su capacidad de atender en el colegio”. Actualmente, aún medicado, el niño tiene el mismo déficit de atención, con la diferencia de que ahora su nivel académico es más bajo por los años transcurridos sin un tratamiento adecuado.
Este artículo se ocupa de las interrelaciones entre la epilepsia, el electroencefalograma, la medicación anticonvulsiva, el aprendizaje escolar y el TDAH
Con respecto al tema de este artículo, se pueden dar las siguientes situaciones:
– El paciente con epilepsia y daño cerebral, quien —además de convulsionar— tiene bajo nivel intelectual y debe estudiar en un colegio especial. En este caso, la epilepsia no es lo más importante, aunque las convulsiones —especialmente cuando son frecuentes— pueden hacer más difícil la asistencia regular al colegio. Los medicamentos anticonvulsivos, que a menudo deben ser varios en los pacientes con estas características, pueden y suelen disminuir la capacidad para aprender.
– El paciente con epilepsia y buen nivel intelectual, sin dificultades especiales para aprender, que asiste a un colegio normal. En este caso las convulsiones, si son frecuentes, pueden dificultar la sociabilidad y pueden de por sí —por el dolor de cabeza, mareo y somnolencia que suelen ocurrir luego de las crisis convulsivas— interferir con la asistencia al colegio y con la habilidad para adquirir conocimientos. Las ausencias epilépticas y las ‘crisis parciales complejas’ —al producir desconexiones frecuentes—, interfieren en forma especial con el rendimiento escolar. La medicación que es necesaria para el control de las crisis epilépticas, suele mejorar el aspecto cognitivo del niño, especialmente cuando se trata de ausencias. Sin embargo, la medicación anticonvulsiva puede tener efectos negativos sobre el aprendizaje; deben elegirse los medicamentos con menos efectos secundarios de este tipo, aunque lo más probable es que no estén totalmente exentos de dicho efecto. Cuando es posible suspender la medicación anticonvulsiva luego de algunos años de estar el paciente libre de convulsiones, lo que suele observarse es una mejoría en el aprendizaje. Si las convulsiones están bien controladas en un paciente que tiene además TDAH, y no es posible aún suspender la medicación anticonvulsiva, el tratamiento medicamentoso del TDAH suele ser beneficioso.
– El paciente que nunca ha convulsionado, pero a quien se le ha hecho un electroencefalograma (EEG) que ha sido interpretado como anormal, al cual se atribuyen los síntomas del paciente, que pueden ser los del TDAH. La medicación anticonvulsiva prescrita para tratar la supuesta anormalidad electroencefalográfica a menudo empeora los síntomas de desatención, hiperactividad o impulsividad, o acentúa los problemas de conducta que pueden acompañarlos. Esto es lo que se conocía varias décadas atrás como disritmia, nombre que felizmente casi ha desaparecido pero que ha dejado como secuela el uso equivocado de medicamentos.
La disritmia se originó como término electroencefalográfico alrededor de 1940, cuando empezó a efectuarse el EEG en grandes poblaciones; disritmia significaba cualquier anormalidad electroencefalográfica. Conforme se fue adquiriendo más experiencia, se vio que en muchos casos las anormalidades no eran tales, y menos de dos décadas después el término estaba en desuso. En los años cincuenta la disritmia llegó al Perú —y a algunos países vecinos— y permaneció con nosotros varias décadas, pasando a designar no sólo a la actividad eléctrica cerebral supuestamente anormal, sino a la sintomatología que se le atribuía, con lo que se diagnosticaba disritmia a personas, especialmente niños, con problemas tan diversos como malacrianza, problemas de conducta, dificultades escolares, el equivalente de esa época del TDAH —llamado entonces daño cerebral mínimo, síndrome hiperkinético o disfunción cerebral mínima—, migraña, parálisis cerebral o retardo mental. El término disritmia se usaba también como eufemismo de epilepsia.
– El paciente con TDAH que nunca ha convulsionado, pero a quien por algún motivo se le ha efectuado un electroencefalograma que ha mostrado actividad anormal, focal o generalizada, que a menudo se interpreta como indicativa de un riesgo importante de convulsiones futuras. Si se trata de actividad focal, ella frecuentemente lleva a pedir una Resonancia Magnética Cerebral para descartar una lesión progresiva o peligrosa para el paciente. En cualquiera de los casos, el médico tratante a menudo considera necesario un tratamiento anticonvulsivo antes de administrar la medicación para el TDAH; la alternativa es repetir el EEG luego de unos meses y aplicar mientras tanto una terapia conductual, de nivelación o coaching.
En la mayoría de los casos, la actividad electroencefalográfica focal se atenúa o desaparece con el tiempo, siendo el riesgo real de convulsiones muy pequeño. Al momento actual no se considera necesario efectuar de manera rutinaria un EEG a los pacientes con TDAH antes de medicarlos, por lo que es probable que dicha actividad electroencefalográfica focal o generalizada nunca se detecte; de acuerdo a los conocimientos actuales éste no es un riesgo significativo.
Medicamentos anticonvulsivos y aprendizaje escolar
Entre los medicamento anticonvulsivos “antiguos” empezaremos por los que afectan en forma más negativa a quienes tienen TDAH; se incluye el nombre comercial sólo del producto original, en itálicas.
– El fenobarbital se emplea desde hace casi un siglo, aunque su uso es cada vez menor; se conoce desde hace muchos años su efecto “paradójico”: aumenta la hiperactividad, hecho conocido por los pediatras de hace varias décadas que alguna vez recetaron las Luminaletas (tabletas de fenobarbital de 15 mg) tratando de sedar a un niño hiperactivo, y lo que conseguían era volverlo incontrolable. También afecta negativamente la capacidad para atender. Durante muchos años se utilizaron compuestos que contenían fenitoína y fenobarbital, que producían el mismo efecto.
– La primidona (Mysoline) se transforma parcialmente en fenobarbital en el organismo, por lo que su efecto es similar al del anterior. El Mysoline ha sido retirado del mercado por su fabricante y se consigue como genérico en unos pocos países.
– El clonazepan (Rivotril), que como anticonvulsivo no es muy efectivo, con frecuencia produce sedación y dificulta la atención.
– La fenitoína o difenilhidantoína (Epamin), fue durante varias décadas el anticonvulsivo más utilizado y sigue teniendo importancia. Cuando se le usa en dosis correctas, es sólo moderadamente perjudicial para el aprendizaje; el jarabe (suspensión) que se utiliza en los niños pequeños, sedimenta con mucha facilidad y a menudo produce sobredosis, de efectos perjudiciales significativos.
– La carbamazepina (Tegretol), de uso extendido, igualmente no afecta mucho el aprendizaje, especialmente a las dosis bajas a las que suele utilizarse en nuestro medio.
– El ácido valproico (Valpakine), también de uso extendido actualmente, es probablemente el anticonvulsivo con menos efecto sobre el aprendizaje.
Los “nuevos” medicamentos anticonvulsivos —o sea los introducidos en las últimas dos décadas— no han desplazado a los anticonvulsivos tradicionales, por su precio significativamente mayor, por su utilidad más restringida a ciertos tipos de convulsiones, por no ser tan efectivos como monoterapia y, finalmente, por no conseguirse en nuestro país la mayoría de ellos. Si bien los “nuevos” anticonvulsivos tienen, en general, menos efectos secundarios que los “antiguos”, no existe información suficiente con respecto a su efecto sobre el aprendizaje.
Como conclusión, se puede decir lo siguiente:
– Los medicamentos anticonvulsivos no son efectivos como tratamiento del TDAH.
– En quien no ha convulsionado y tiene anormalidades electroencefalográficas —supuestas o reales—, no está justificado administrar anticonvulsivos para prevenir posibles convulsiones futuras, o con la esperanza de mejorar los síntomas que pueda tener el paciente.
– En quien tiene epilepsia —especialmente cuando se trata de ausencias—, la medicación anticonvulsiva suele mejorar el aprendizaje escolar; existe, sin embargo, la posibilidad de que dicha medicación lo afecte negativamente.
– En quien no ha convulsionado durante varios años, al descontinuarse la medicación anticonvulsiva suele haber mejoría en el aprendizaje escolar.
– En personas que tienen epilepsia y TDAH —si es necesario— es posible administrar anticonvulsivos y medicamentos para el TDAH simultáneamente.
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El Dr. Armando Filomeno es neurólogo asesor fundador de la Asociación Peruana de Déficit de Atención (APDA). Correo electrónico: armandofilomeno@yahoo.com
Referencias:
(1) Mi relación de cuatro décadas con el TDAH: Enlace.
(2) El TDAH en las últimas cuatro décadas y media en el Perú. Revista Médica Herediana. Vol 17, 2006: Enlace.
(3) El niño con déficit de atención o hiperactividad: cómo pasar del fracaso al éxito. Centro Editorial de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2006
Artículo aparecido en el boletín electrónico n.º 15 del APDA, emitido el 25 de marzo del 2007.